Čo všetko dokáže pneumolog

Pneumológia a ftizeológia je veľmi pestrým odborom zahŕňajúcim široké spektrum možností uplatnenia – či už preferujete pokojnější, neinvazívny prístup, laboratórne metódy, alebo vás láka akčnosť JISiek a invazívne výkony. Aby sme jednotlivé možnosti priblížili, natočili sme motivačné video, ktoré nájdete pod príslušným odklikom na našej stránke. Na tomto mieste si jednotlivé možnosti preberieme podrobnejšie:

Diagnostika a liečba tuberkulózy – dávame ju na prvé miesto, lebo sa jej každá iná odbornosť bojí. Zažili ste to možno aj vy - keď k vám do služby prišla výprava v skafandroch, vyklopila vám „podozrivého pacienta“, utekala dezinfikovať sanitku a ešte po ceste si odoberala quantiferón… Ale pokoj; naučíte sa, že to až tak dramatické byť nemusí.

Ambulantná sféra – svojím spôsobom najpokojnejšia časť pneumológie – síce máte veľa papierovačiek a plné čakárne nervóznych pacientov, ale nepracujete s tými najťažšími stavmi, preto je vhodná i pre ľudí, ktorí sa necítia na intenzívnu medicínu. Na ambulantnej práci je zaujímavá dispenzarizácia, sledovanie vývoja ochorení v čase, je tu priestor na manipuláciu s rôznymi druhmi inhalačních preparátov, ale i mnoho iného. Kvalitný ambulantný pneumológ dokáže u stabilizovaného pacienta i sám riadiť komplexnú diagnostiku a liečbu a mal by byť vyvážený zlatom.

Práca na oddeleniach – špecializovaná starostlivosť o pacienta s respiračným ochorením na lôžku. Tu už prichádzame do kontaktu oveľa viac s vydesenými dýchavičnými pacientami a niekedy to chce pevné nervy. Každopádne, na lôžku má člověk širší priestor získať komplexné vedomosti nielen z pneumológie, ale je nutné si uvedomiť, že veľmi veľa ochorení iných systémov sa prejavuje i na pľúcach. Preto pneumológ potrebuje interný kmeň a internú erudíciu si pokiaľ možno trvale udržiavať; rovnako však potrebuje i základy hrudnej chirurgie a traumatológie a dokonca musí poznať i súvislosti s niektorými gynekologickými stavmi či psychiatrickými ochoreniami, nehovoriac o liekovej pneumotoxicite. Práca v liečebniach je zase okrem iného zaujímavá kvôli tuberkulóze, ale i možnostiam dychovej rehabilitácie, pretože kvalitná dlhodobá rehabilitácia skutočne dokáže zázraky.

Špecializovaná pneumologická JIS – najakčnejšie odvetvie pneumológie, kde lekár pracuje s nestabilným pacientom vyžadujúcim rôzne formy ventilačnej či obehovej podpory (hlavne neinvazívnou, ale niekedy i invazívnou pľúcnou ventiláciou), zavádza centrálne žilové katétre, arteriálne katétre a úzko spolupracuje s ARO. Na jednu stranu potrebujete veľkú dávku odvahy a pevné nervy, na druhú stranu však ten pocit, keď pacienta stabilizujete a zachránite mu život, je na nezaplatenie.

Flexibilná bronchoskopia – základná vyšetrovacia metóda v pneumológii. Okrem klasickej priamej bronchoskopie sa dnes oveľa viac používa videobronchoskopia, kde okrem možnost toalety bronchov, extrakcie cudzích telies, ošetrenia krvácania a vyšetrenia bronchiálního stromu realizujeme rozne cielené odbery na mikrobiológiu a cytológiu/histológiu (aspiráty, brush, excízie, punkcie, bronchoalveolárne laváže); môžeme si pomôcť polarizovaným svetlom k odhaleniu patologickej vaskularizácie a prípadne si bronchoskopom môžeme pomôcť pri zavádzaní nazogastrických sond, skontrolovať polohu tracheostomickej kanyly po intubácii atď.

Rigidná bronchoskopia – vyšetrenie v celkovej anestézii, ktoré bolo predchodcom flexibilnej bronchoskopie, ale vďaka širokému pracovnému kanálu nám i dnes prináša široké možnosti v invazívnej bronchológii, hlavne pri zavádzaní stentov a laserových intervenciách.

Kryobiopsia – bronchoskopická metóda využívajúca kryosondu, kedy sa dá buďto využívať pri odstraňovaní endobronchiálnych lézií, alebo v dnešnej dobe čoraz častejšie pri odberoch pľúcneho tkaniva v diagnostike intersticiálnych pľúcnych procesov.

EBUS – endobronchiálny ultrazvuk – špeciálny bronchoskop s ultrazvukovou sondou, ktorý umožňuje cielené odbery pod USG kontrolou a momentálne je rovnako jako iné sonografické metódy na vzostupe.

Endobronchiálne intervencie – realizujú sa na špecializovaných pracoviskách a zahŕňajú zavádzanie stentov, endobronchiálnych chlopní (BVR – bronchoskopická volumredukcia – terapia lokalizovaného pľúcneho emfyzému), ošetrovanie laserom; chce to veľa praxe, ale vzhľadom k relatívne nízkej invazivite (a možnosti vyhnutiu sa chirurgickému riešeniu u komplikovaných komorbídnych pacientov) majú v pneumológii nezastúpiteľné miesto.

Hrudná sonografia – v posledných rokoch významne sa vyvíjajúca neinvazívna diagnostická metóda, pomocou ktorej dokážeme už nielen diagnostikovať pleurálne výpotky a pod USG kontrolou ich bezpečne pungovať, ale dokážeme vyšetriť i pľúcny parenchým, diagnostikovať pneumothorax, lokalizovať a bioptovať nádory pri hrudnej stene atď; spolu s orientačným vyšetrením srdca a prípadne i iných orgánov je veľmi užitočným pomocníkom v akútnej medicíne (BLUE protocol a mnohé ďalšie).

Pleurálne punkcie – tak isto základný diagnostický a terapeutický pneumologický úkon, ktorý sa vďaka sonografii stáva čoraz bezpečnejším.

Biopsie pleury – realizujú sa na špecializovaných pracoviskách špeciálnou ihlou, ktorá trhá pleuru – znie to drasticky, ale napriek tomu je to relatívne málo zaťažujúci výkon.

Hrudné drenáže – zavádzanie drénov do pohrudničnej dutiny u pneumothoraxu alebo u veľkých výpotkov k ich evakuácii, ošetrovaniu pohrudničnej dutiny preplachmi alebo jej zalepeniu (pleurodéze) či aplikácii fibrinolytík u septovaných výpotkov.

Pleurodéza – umelé navodenie sterilného zápalu a tým zalepenie pohrudničnej dutiny u recidivujúcich (väčšinou malígnych) výpotkov – najčastejšie talkom, ale je možná i krvou pacienta (autohemopleurodéza) alebo koncentrovanou glukózou.

Pleuroskopie (Medical Thoracoscopy) – realizujú sa na špecializovaných pracoviskách v lokálnej alebo celkovej anestézii, kedy sa cez trokár po umelo vytvorenom PNO zavádza pleuroskop (podobný bronchoskopu); výkon je náročnejší na edukáciu i zázemie, je však relatívne málo zaťažujúci a je prínosný u komplikovaných výpotkov, pri talkáži, v diagnostike pleurálních syndrómov atď.

Funkčné vyšetrenie pľúc – spirometria, celotelová pletyzmografia, vyšetrenie pľúcnej difúzie – ďalšia základná metóda v pneumológii umožňujúca odhaliť bronchiálne obštrukcie, ale i reštrikčné poruchy a poruchy difúzie plynov a pomáha v rozhodovaní predoperačne. Súčasťou sú i bronchodilatačné a bronchoprovokačné testy.

Spiroergometria – rozšírené funkčné vyšetrovanie viazané na námahu (stacionárny bicykel), ktoré napomáha v dif. dg. dýchavice a tiež pri posudzovaní funkčného stavu a možných rizík predoperačne.

FeNO – vyšetrenie vydychovaného oxidu uhličitého napomáhajúce pri diagnostike alergického zápalu (napr. u astmy).

Spánková medicína, limitovaná polygrafia a polysomnografia – ďalšia rýchlo sa rozvíjajúca metóda realizovaná na špecializovaných pracoviskách, ktorá umožní identifikovať spánkové apnoe - zástavy dychu v spánku (či už centrálne alebo obštrukčné), ale i iné poruchy spánku a umožňuje nastaviť následnú pretlakovú liečbu.

Domáca oxygenoterapia a neinvazívna pľúcna ventilácia – umožní indikovať a predpísať symptomatickú liečbu pacientov s pokročilými ochoreniami, ktoré vedú k chronickej respiračnej insuficiencii a skvalitniť (dokonca u niektorých ochorení aj predĺžiť) im tak život.

Popisy RTG a CT – nakoľko pneumológovia pozerajú na snímky niekoľkokrát denne, po rokoch praxe máme mnohé nálezy „v oku“ a často nás konzultujú i iné odbornosti.

Pneumologická cytodiagnostika – vyšetrovacia metoda, pri ktorej jednoduchým farbením zafarbíme vzorky jednotlivých buniek (cytológia) a pátráme po malignite, eventuálne určujeme typ výpotku – napr. empyém. Na Slovensku žiaľ už oficiálne spadá pod patológiu; orientačné vyšetrenia (napr. peroperačne) pre vlastné potreby však s lekárskym vzdelaním zakázať nemožno, len treba mať prax a byť si vedomý svojich limitov. V ČR naďalej cytológie môže robiť pneumológ po zložení príslušnej skúšky a získaní licencie; nakoľko sa jedná o veľmi prínosnú metódu, kedy sme v podstate do minúty po odbere vzorky schopní stanoviť aspoň orientačne diagnózu, veríme, že úplne nezanikne. Navyše, moderný trend tlačí do popredia ROSE – rapid onset evaluation – peroperačnú cytodiagnostiku nenahraditeľnú hlavne u EBUS a v rýchej diagnostike výpotkov.

Konziliárna činnosť, spolupráca s inými odbornosťami – pneumoonkológia, alergológia a imunológia, kardiológia, reumatológia, chirugia,…

Toto je základné spektrum modalít, ktorým sa v pnemológii môžeme venovať – väčšinou v kombináciách. Všetci by sme mali ovládať okrem teórie minimálne popisy RTG, funkčné vyšetrenie a základné úkony, ako je orientačné sono, pleurálna punkcia, odbery arteriálnej krvi. Mnohí ovládáme väčšinu (aspoň základy); je veľmi príjemné si sám pacienta komplexne vyriešiť i ošetriť – napr. pacient nám respiračne zlyhá, tak si ho vyšetríme, vyhodnotíme RTG, poodoberáme odbery, zavedieme vstupy, stabilizujeme, urobíme bronchiálnu toaletu, pichneme výpotok a cytologicky si ho zhodnotíme a potom zadrénujeme; a síce je to fuška, ale človek má pocit dobre vykonanej práce a nezávislosti.

Tak čo – nechcel by si to všetko vedieť a stať sa špičkovým odborníkom aj ty?